2026年10月3日，35岁的新郎谢先生，在婚礼当天感到喉咙疼痛，伴呕吐、全身乏力。13时52分，医院急诊科开出输液卡，诊断是“急性上呼吸道感染、细菌性感染”。14时58分，输液过程中，他突发意识障碍，呼之不应，四肢抽搐，小便失禁。16时09分，抢救无效，临床死亡。
从走进医院到宣布死亡，约2小时30分钟。
事发后一个月，网络上出现了大量医学层面的猜测：是输液引发的过敏性休克吗？是左氧氟沙星导致的心律失常吗？是暴发性心肌炎吗？每一种猜测似乎都能对应上部分线索，每一种猜测也都无法被证实。
11月2日，事件迎来关键进展。家属披露，重庆市法医学会司法鉴定所于10月28日出具的《司法鉴定书》认定：谢先生系主动脉夹层破裂出血，致心包积血引起心脏压塞死亡。鉴定同时明确排除了机械性损伤、机械性窒息、外源性毒物中毒、空气栓塞、肺栓塞以及过敏性休克死亡的可能。
来源：中国新闻周刊
谜底揭开了。但结果远比“输错液”或“药物过敏”更令人沉重，一个35岁的青壮年，他体内的主动脉在没有任何典型预警的情况下发生了夹层，并在短短数小时内破裂致死。显然，我们对这类疾病的认知，还远远不够。
尸检报告里的三个关键词
这份司法鉴定书的病理描述虽然简短，但信息量极大，有几个关键词值得我们关注和思考。
主动脉是人体内直径最粗、承受压力最高的动脉，直接接受心脏泵出的血液。当主动脉内膜出现撕裂，高压血流冲入血管壁中层，使中膜分离形成“假腔”，即为夹层。尸检所见“中膜分离形成夹层，夹层内见大量红细胞、纤维蛋白、血小板小梁及中性粒细胞”，正是典型的急性夹层病理表现。夹层一旦向外膜进展并破裂，血液将涌入原本不该进入的腔隙。
这是鉴定书明确写明的夹层病理基础，也是值得公众警惕的发现。主动脉夹层并非无根之木，它通常建立在血管壁原有病变之上。中膜黏液变性使主动脉中层结构松散、弹性纤维断裂，血管壁抗张强度下降；而主动脉内膜的粥样硬化性改变，过去被认为是中老年患者的特征，如今却出现在了35岁年轻人的尸检报告里。夹层形成后，外膜“大片状出血”提示破裂口已穿透全层。
心包是包裹心脏的纤维浆膜囊，正常情况下心包腔内仅有少量起润滑作用的液体。当主动脉破裂的血液迅速涌入心包，心包内压力急剧升高，心脏舒张期充盈被外部压力“压瘪”，静脉回流中断，心输出量崩塌，即为心脏压塞。这是一种梗阻性休克，从破裂到死亡可能只有数分钟。
这也是心血管领域公认的最凶险的死亡机制之一。国际急性主动脉夹层注册登记研究（IRAD）覆盖25年的最新分析显示，在6014例A型急性主动脉夹层患者中，14.4%发生心脏压塞，而合并心脏压塞者的院内死亡率高达38.4%，是未合并者的两倍以上（15.4%）。同一研究显示，以晕厥（37.4%对13.4%）和昏迷或意识改变（28%对8%）为首发表现的患者，恰恰是心脏压塞组显著更多，这提示我们，这类患者救治结局的差异，很大程度上取决于能否在生命体征崩溃之前获得及时识别与干预。
图1 心脏压塞在A型急性主动脉夹层中的影响
为什么是主动脉夹层？
我们可能难以理解，一个35岁、正在办婚礼的青壮年，平时“好好的”，怎么就主动脉夹层了？这个问题可以从两个层面回答。
尸检证实其主动脉存在内膜粥样硬化和中膜黏液变性。动脉粥样硬化在35岁人群中并不罕见。国家心血管病中心历年发布的《中国心血管健康与疾病报告》反复提示，动脉粥样硬化性疾病的危险因素暴露正在显著年轻化，高血压知晓率偏低、吸烟与饮酒、肥胖、长期熬夜与过度疲劳，都在悄悄侵蚀血管壁。中膜黏液变性同样与高血压、年龄相关的退行性改变以及部分遗传背景相关。换句话说，“年轻”并不等于血管年轻。
抢救过程中追问到的病史非常关键：患者近来有过度疲劳、饮酒史。2022年美国心脏协会/美国心脏病学会联合发布的《主动脉疾病诊断与管理指南》明确将难以控制的高血压列为急性主动脉综合征最重要的可干预危险因素，并强调血压的剧烈波动可直接冲击已经脆弱的主动脉壁。婚礼筹备期的连日劳累、睡眠不足、精神紧张、情绪大起大落，叠加饮酒，足以造成短时间内血压的反复剧烈波动。对于一根已经存在粥样硬化和黏液变性的主动脉而言，这可能就是压垮血管壁的最后冲击。
国际研究同样提示，年轻患者的夹层谱系与老年患者不同。IRAD对40岁以下患者的分析显示，年轻患者合并高血压的比例明显更低，但马方综合征等结缔组织病、二叶式主动脉瓣畸形等先天性因素占比更高，且其死亡率与中老年患者并无差别。
日本学者对50岁以下A型夹层患者的研究也证实，年轻组患者男性比例更高、体重指数更高、二叶式主动脉瓣比例更高。年轻不是主动脉夹层的豁免证，恰恰相反，正因为年轻，患者的血管壁病变更隐蔽、症状更不典型、医生与患者本人的警惕性都更低。
2.5小时里，有哪些容易错过的窗口？
首先需要说明，死因的查明，不等于过错的认定。夹层是否已经破裂、破裂在就诊前还是就诊后、当时的诊疗是否规范，都需要等待后续的医疗事故技术鉴定来回答，这里不做任何责任推定。但作为医学讨论，有一个问题是绕不开的，那就是急性A型夹层是一种以小时计数的疾病。
经典研究估计，未经治疗的A型夹层在发病最初48小时内死亡率每小时增加1%至2%；IRAD当代队列数据显示，未能手术的患者48小时死亡率达23.7%，而接受外科治疗者同期死亡率为4.4%。每提前一小时识别，就多一分生还的机会。
那么，夹层的识别到底有多难？难到超出多数人的想象。
瑞典一项覆盖556例A型夹层、历时20年的单中心研究发现，45.3%的患者在初诊时被误诊，而被误诊者往往恰恰是“看起来不重”的人：他们的晕厥发生率更低（17.7%对28.7%）、低血压休克更少（19.9%对38.5%）、无疼痛表现的比例更高（16.1%对7.9%）。
图2 A型急性主动脉夹层初诊误诊与30天死亡率的关系
香港一项10年队列研究的结果显示，急诊科对A型夹层的误诊率为34.1%，而被误诊者大多症状相对轻微，没有剧烈疼痛（独立预测因子，OR=6.01）和被分到非紧急分诊级别（OR=4.46）的患者，最容易被漏掉，研究中甚至有三成误诊患者是自己走进急诊室的。
谢先生以咽痛10余天、畏寒发热3天就诊，为急性上呼吸道感染的典型表现，而主动脉夹层最具提示性的突发撕裂样胸背痛始终缺如；研究显示亚洲人群中无痛性或疼痛不典型的夹层比例可达12%至17%，常以晕厥、乏力等全身症状起病，其输液中突发意识障碍与抽搐，事后回顾符合夹层破裂致心包压塞的临床特点，但就诊当时缺乏可供鉴别的特征性前哨表现。此外，心电图、胸片对不典型夹层检出能力有限，双上肢血压测量、床旁超声、D-二聚体等手段均有赖于医师在鉴别诊断中主动纳入夹层。与此同时，国际误诊率数据仅统计最终确诊的病例，相当比例的夹层患者在确诊前即已破裂死亡，若本例在就诊前夹层已濒临破裂，即使首诊即考虑到该病，可供检查、转运与手术的时间也已极为有限。
结语
新郎家属表示，喜事骤然变成丧事，家人最大的心愿是让弟弟尽早入土为安，并希望通过医疗事故鉴定了解医院在诊治过程中是否存在问题。
要尽可能减少此类悲剧的发生，以下几点值得我们认真对待。其一，动脉粥样硬化和主动脉病变并非老年人专属，青壮年长期不测量血压、不参加体检，同样可能存在未被发现的血管损害。其二，以咽痛、发热等不典型表现起病的无痛性主动脉夹层，是急诊鉴别诊断中的难点，单家医院或单个医师的经验难以完全覆盖，需要在分诊流程、鉴别检查项目和医师培训层面持续改进。
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[6]https://mp.weixin.qq.com/s/XX3fuagQZtPICDvogHYeTw
来源：医学论坛网
编辑：薄荷
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