作者 | 颜色

编辑 | 郑瑶

黑龙江公布120条医保飞检问题，要求定点医药机构对照自查、退回违规使用的基金。

01

120条问题公开

涉及两类用药结算行为

10月22日，黑龙江省医保局发布2026年度飞行检查发现问题清单（第一批）（以下简称“清单”）。

此次清单共列出120条问题项目。其中，超医保药品目录限制62条，超药品说明书适应症58条，均涉及上传至医保系统结算。部分药品存在重复，如布地格福吸入气雾剂、复方氨基酸注射液（18AA-Ⅰ）。

从药品类别来看，部分中药注射剂具有一定市场规模。如米内网数据显示，丹红注射液2025年前三季度在中国公立医疗机构终端的销售额超过十亿元；血必净注射液2026年上半年在中国公立医疗机构终端的销售额超过5亿元。

清单还涉及依洛尤单抗、奥马珠单抗、托莱西单抗、替雷利珠单抗等单抗药品，以及吸入制剂和儿童用药等。部分儿童用药的问题描述为“为成人患者使用该药品，并上传至医保系统结算”。

清单主要涉及两类问题，第一类为超医保目录限定范围使用后上传医保系统结算，涉及沙库巴曲缬沙坦钠片、利拉鲁肽注射液等药品；第二类为超药品说明书适应症使用后上传医保系统结算，如盐酸坦索罗辛缓释胶囊，为女性患者使用并上传医保结算的情形。

从上述问题可以看出，药品进入医保目录不等于所有使用情形都能纳入医保支付。定点医疗机构需结合诊断、适用人群、说明书及用药当期目录支付条件，审核具体费用。

02

飞检持续推进

明确检查地域、对象、重点...

今年以来，国家飞检和地方飞检在分层推进。

2026年度国家医保基金飞行检查于5月14日正式全面启动，聚焦骨科、心内、血透等15个重点领域。

2026年国家医保基金飞行检查地域对象及重点

图片来源：国家医保局

9月14日，国家医保基金飞行检查新疆启动会召开，会上通报了近年来国家飞检发现的典型问题及大数据筛查异常疑点线索，要求对区域性、普遍性问题组织集中整治。

赛柏蓝梳理发现，地方层面，内蒙古、山东、辽宁、吉林等已公布飞检安排或进展；安徽淮南披露了市级交叉检查情况。各地公开内容包括检查范围、重点对象、人员配置及整改要求。

部分地区医保基金飞行检查情况

来源：各地医保部门官网公开信息，赛柏蓝整理

从检查安排看，医保飞检正通过国家、省、市县分层推进，将覆盖范围逐步延伸至县域和具体机构。

《医疗保障基金监督检查五年行动计划（2026年—2030年）》对“十五五”时期医保基金监管重点工作提出具体举措（部分）

图片来源：国家医保局

地域覆盖扩大与针对异常线索的重点检查同步推进，定点医疗机构仍需对照其他地区公布的同类问题排查自身业务风险。

03

问题清单公布后

如何整改

从地方来看，黑龙江、辽宁等公布了具体的整改要求。黑龙江侧重对照清单排查同类问题，辽宁通过限时报送处理进度和结果，加强对后续处置的跟踪。

来源：各地医保部门官网公开信息，赛柏蓝整理

退回违规使用的基金后，整改是否到位仍需后续检验。国家医保局已明确，将适时组织专项飞检，对核查结果存疑的举报投诉线索和大数据筛查疑点线索进行抽查复核，对飞检处置整改不力的进行“回头看”。

对于定点医疗机构而言，需将发现的问题纳入日常审核。10月22日，黑龙江省医保局公开“药品限适应症”规则及对应知识点明细，共计828条。定点医药机构可嵌入自有提醒系统，或对接医保部门事前提醒模块。

飞检清单用于对照自查，智能监管规则为提前识别不符合医保支付条件的风险提供工具。定点医疗机构可结合适用规则核对具体用药情形，并跟进处理提醒，减少同类问题反复发生。

从时间安排来看，部分地方的医保飞检将持续至10月底。

如辽宁的省级飞检在6月至10月底开展，市级交叉检查于10月底前完成；内蒙古启动的联合飞检行动将持续至10月底；黑龙江将常态化开展飞检、持续公布问题清单。

附：2026年第一期飞行检查发现问题清单（黑龙江）

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