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来源丨新黄河、镇宁自治县医疗保障局、检验智医365网等

最近，辽宁锦州一起医保行政诉讼，戳中了医疗机构长期关心的痛点：医保检查，能不能用后来出台的新标准，认定几年前的诊疗收费行为违规？这一争议，也和贵州医保部门此前释放的监管口径形成对照，医保监管 “能不能溯及既往” 的边界，正在法庭上接受检验。

用新规评判往年收费引争议

辽宁一家精神病专科医院，因 2023 年至 2024 年收取精神科监护费，被锦州市医保局认定违规使用医保基金 33.09 万元，并处 46.33 万元罚款。医院不认可该处罚，一审败诉后提起上诉，二审已于 10 月 21 日开庭审理。

案件争议的核心，就是政策适用时间的问题。涉事收费行为发生在 2023 到 2024 年，按照当时锦州执行的 2022 年医疗服务价格文件，该项目定价每次 22 元，文件里并没有明确设置对应的临床指征要求。医院表示，院内按规范每 15 分钟对患者巡视一次，相关巡视记录都完整留存，收费是依照当时政策开展。

而医保部门作出违规认定时，引用了 2025 年 10 月 22 日才开始执行的新版医疗服务价格规定，同时还参考了 2023 版技术规范、一份并未在辽宁落地执行的 2012 版规范。医院对此提出异议：以行为发生之后才生效的新规，来评判过往的医疗收费行为，并不合理。

医院不服一审判决，目前已提起上诉。案件最终如何认定，仍有待法院裁判。

贵州医保答复划出监管红线：清单≠新政策

这起案件，把行业长期存在的疑问摆上台面：医保监管可以回头核查历史诊疗记录，但是否可以直接套用后续新增的监管要求，认定过去的行为违规？

对此，贵州省镇宁自治县医保局在一份对人大代表建议的公开答复中，给出了清晰的监管思路。

该局明确提出，医保日常审核检查，不得用新文件的规定标准检查、处理以前的诊疗工作，监管判定应当遵循卫健部门制定的临床诊疗规范。答复专门对省内医保问题清单的性质作出解释：贵州省医保局 2025 年、2026 年先后发布包含 345 项、514 项典型问题的清单，清单本质上是对已有的医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录等原有规定的梳理汇总，并不是清单发布之后才新设的政策。如果文件内容确实作出调整，就必须严格按照文件载明的生效时间执行，清单发布时间，不等于违规认定标准的生效时间。

简单来说：医保具备追溯核查历史行为的权限，但不能溯及适用新标准，拿事后新增的要求去判定此前的医疗行为违法。

机构应对：筑牢证据链，明确依据生效时间

镇宁的表态很清晰，但锦州案的操作，更暴露大家深层次的担忧：各地医保检查的标准不统一。这种“因地而异、因人而异”的标准不一，最让一线医务人员头疼。

从法律层面看，根据依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条从旧兼从轻规则以及《立法法》第九十三条法不溯及既往原则，实施行政处罚应当适用违法行为发生时有效的规定，仅在新法更有利于行政相对人时方可适用新法。

医保收费合规属于实体评判范畴，不能用事后新增限制条件的新规回溯认定既往诊疗收费违规，未在本地落地的规范也不具备处罚依据效力；贵州医保的监管口径也与此法理呼应：汇总梳理原有规则的问题清单并非新设政策，新规的生效时间，才是判定违规的时间分界线。

对于医疗机构来说，面对历史病历回溯核查，要做好完整的证据链留存：病历记载的临床指征、实际提供的医疗服务、收费项目对应的政策依据、历年相关政策调整记录都应当妥善归档。遇到争议时，有权要求监管部门列明认定违规所依据的条款，以及该条款的生效时间。

检验科如何应对

对于检验科而言，这一监管规则同样值得高度关注。 检验项目品类繁杂、收费编码繁多，不同项目的适用指征、送检要求、组合规则、收费限定条件各不相同。科室一方面要严格依规开展检验检测，做好标本采集、检测过程、结果审核、临床申请指征的全流程病历与 LIS 记录留痕；另一方面要持续跟进医保政策更新，吃透检验项目的收费边界、打包 / 拆分规则、适应症限定、互斥项目等审核要求。

医保监管判定需要法定依据，检验科开展检测、申请收费同样需要清晰、确定的政策标尺。面对历史病历回溯核查、既往收费争议时，应当严格对照检验行为发生当时生效的文件、项目目录、收费规则，结合临床申请理由、标本信息、检测原始记录、报告单等材料综合申辩、举证。